Obat Antikonvulsan

Anticonvulsant adalah obat-obatan yang digunakan secara klinis untuk mengontrol kejang/seizures dari orang yang terserang epilepsy atau kejang tipe yang lain. Anticonvulsants dibagi menjadi 3 grup besar:

·         Hydantoins (Phenytoin, mephenytoin)

·         Succimides (Ethusuximide, methsuccimide)

·         Benzodiazapine sebagai sedative dan hipnotis (Clonazepam, Clorazepate, dan diazepam)

Di luar 3 grup mayor ini, ada juga grup-grup obat anticonvulsant yang lain seperti :

·         Iminostilbene (carbamazepine)

·         Branched chain carboxylic acid (valporic acid)

·         Phenyltriazine (lamotigrine)

·         Cyclic analog of GABA (gabapentin)

·         Sulfamate-substituted monosaccharide (topiramate)

·         Derivate nipecotic acid (tiagabine)

·         Pyrolidine derivative (levetiracetam)

Beberapa obat antikonvulsan yang memiliki efek ganda untuk nyeri neuropati adalah gabapentin dan oxcarbazepin. Gabapentin dapat digunakan untuk medikasi pada kondisi perubahan mood, gangguan emosi, kecemasan, gangguan tidur, pencegahan sakit kepala dan migrain serta pengobatan pada nyeri neuropati. Gabapentin, memiliki aksi meningkatkan kadar GABA dalam otak, mengikat subunit alfa-2-delta dari voltage-gated saluran Ca2 serta menghambat percabangan rantai AA transferase. Dalam pemulihan nyeri, gabapentin setidaknya sama efektif dengan efek pemulihan nyeri oleh anti depresan trisiklik, seperti amitriptyline, namun mempunyai profil yang lebih aman dengan sedikit interaksi obat serta minim efek samping.

EPILEPSY; Merupakan penyakit otak yang kronis, karakteristiknya adalah eksitasi neuron otak yang tidak terkontrol, terjadi secara  tiba-tiba dan berulang/recurrent paroxysmal. Tujuan pengobatan epilepsy adalah 1.) stabilisasi neuronal resting potential , 2.) menurunkan eksitabilitas dari neuron-neuron otak (glutamate,GABA)

Status Epilepticus:

Kejang umum yang terjadi selama 5 menit atau lebih atau kejadian kejang 2 kali atau lebih tanpa pemulihan kesadaran di antara dua kejadian tersebut. Merupakan kondisi darurat yg memerlukan pengobatan yang tepat untuk meminimalkan kerusakan neurologic permanen maupun kematian. Managementnya menggunakan benzodiazepine yang diberikan intravena:

Diazepam iv, 10-20 mg selama 3-6 menit

EFEK SAMPING OBAT ANTICONVULSANT:

Phenobarbital, primidone, phenytoin à osteomalacia, megaloblastic anemia.

Valporic Acid à Tremor, gastrointestinal upset, peningkatan berat badan, reversible hair loss, dan hepatotoxicity.

Carbamazepineà nystagmus, ataxia, diplopia, GI problem, dan kemerahan pada kulit/skin rash.

PHENOBARBITAL:

T Max: 8-12 jam (Oral).

Mekanisme Kerja: menekan korteks sensor,menurunkan aktivitas motorik, mempengaruhi fungsi serebral dan menyebabkan kantuk, efek sedasi dan hipnotik. Pada dosis tinggi barbiturate memiliki sifat antikonvulsan, dan menyebabkan depresi saluran nafas yang dipengaruhi dosis/dose related. Secara cepat didistribusikanke seluruh jaringan tubuh dan cairan dengan konsentrasi terbesar di otak, hati, ginjal. Kelarutan terhadap lemak di dalam tubuh sangat memengaruhi distribusi dari obat ini. Keterikatan dengan protein sekitar 20-45%. Obat ini di-detoksifikasi oleh hati dengan microsomal enzyme system

Onset: 30 mnit

Durasi: 5-6 jam

Dosis: oral : 60-180 mg (malam). Anak 5-8 mg/kg/hari. Injeksi i.m./i.v. 50-200 mg, ulang setelah 6jam bila perlu, maksimal 600mg/hari. Encerkan dalam air 1:10 untuk i.v.

Status epileptikus (tersedia di ICU): i.v. kecepatan tak lebih dari 100mg/menit, sampai bangkitan teratasi atau sampai maksimal 15mg/kg/hari tercapai.Indikasi: terapi jangka pendek untuk insomnia, terapi jangka panjang untuk, generalized tonic-clonic dan cortical focal seizures, emergency control of acute convulsions, dan sedasi pre anestesi

Kontraindikasi: hipersensitivitas terhadap barbiturate, riwayat ketergantungan obat sedasi/hypnotic, riwayat porphyria, kerusakan hati parah, respiratory diseases dengan dyspnea, pasien nephritic

efek samping:Mengantuk, kelelahan, depresi mental, ataksia dan alergi kulit, paradoxical excitement restlessness, bingung pada orang dewasa dan hiperkinesia pada anak; anemia megaloblastik(dapat diterapi dengan asam folat)

TOPIRAMATE; Obat ini menghambat potensial aksi, memengaruhi kemampuan ion chloride untuk masuk ke dalam neuron, dan antagonis terhadap excitatory amino acid receptor. Indikasi: monoterapi untuk primary generalized tonic-clonic seizures, terapi adjuvant untuk partial onset seizures,  dan profilaksis untuk migraine. Topiramate mempunyai aktifitas neuro-stabilisasi termasuk potensiasi GABA, modulasi voltase tinggi Ca2+ channel, dan antagonis reseptor glutamat. Aktifitas-aktifitas ini yang membuat topiramate mempunyai spektrum luas untuk efek anti-kejang secara eksperimental dan klinis. Sebagai obat anti epilepsi baru, topiramate telah banyak digunakan sebagai terapi tambahan pada berbagai kasus epilepsi dengan hasil yang signifikan. Dalam perkembangannya topiramate mulai digunakan sebagai monoterapi pada epilepsy.

Potter dkk (2001) melaporkan topiramate diabsorpsi dengan cepat (sekitar dua jam) dan biovailabilitas sekitar 80%. Tidak ada efek makanan terhadap absorpsi, ikatan dengan protein plasma adalah minimal (15%) dan metabolismenya hanya tingkat menengah (20-50%) ; tidak terbentuk metabolit aktif. Obat ini sebagian besar diekskresi dalam bentuk tidak berubah melalui urine. Waktu-paruhnya sekitar 20-30 jam.

Topiramate sebagai terapi tambahan/additional therapy

Elterman dkk (1999) telah melakukan penelitian terhadap efikasi topiramate 6 mg/kgBB/hari pada anak (usia 2 sampai 16 tahun) sebagai terapi tambahan untuk pasien .Hasil penelitian ini menyimpulkan topiramate aman dan efektif untuk terapi tambahan kejang parsial pada anak. Topiramate efektif untuk terapi tambahan untuk kejang parsial pada dewasa. Biton dkk (1999) melaporkan efikasi dan keamanan topiramate sebagai terapi tambahan untuk kejang tonik-klonik umum pada dewasa dan anak-anak. obat yang dipakai diantaranya adalah asam valproat, phenytoin, carbamazepine, lamotrigine, phenobarbital, clonazepam, gabapentin dan primidone.

Mikaeloff dkk (2003) melaporkan efikasi dan tolerabilitas topiramate sebagai terapi tambahan pada anak kurang dari 12 tahun dengan epilepsi refrakter sesuai sindrom epilepsi pada suatu penelitian prospektif multisenter. Topiramate efektif pada 50% pasien dari 128 pasien dengan epilepsi parsial dan 44% pada 79 pasien dengan epillepsi general. Pada anak kurang dari 4 tahun, topiramate mempunyai tolerabilitas yang baik. Penelitian Mikaeloff menyimpulkan topiramate efektif dan ditoleransi dengan baik pada anak usia kurang dari 12 tahun pada epilepsi parsial refrakter dan epilepsi general

Efek samping topiramate

Gilliam dkk (2003) melaporkan efek samping yang cukup sering berhubungan dengan kelainan sistem saraf diantaranya parestesia. Kejadian batu ginjal lebih banyak terjadi pada dewasa dibanding anak-anak. Tidak ada tanda toksisitas organ jangka panjang atau pendek yang dilaporkan  dari penggunaan topiramate. Privitera dkk (2003) dalam penelitiannya melaporkan profil efek samping utama pada pasien yang diterapi topiramate adalah parestesia. Studi ini juga melaporkan keluhan kognitif cenderung untuk dose-related dan terjadi lebih sedikit pada monoterapi, selain itu topiramate tidak berefek pada pertumbuhan. Menurut Gilliam dkk (2003) kebanyakan efek samping cenderung menghilang setelah topiramate ditoleransi dengan baik. Topiramate sebagai obat atiepilepsi baru dengan mekanime kerja luas dan efek samping minimal, dapat direkomendasikan sebagai terapi tambahan epilepsi

Mengukur Status Gizi

untuk mengukur status gizi kita bisa menggunakan 4 cara :

a.        Antropometri

Yang diperiksa adalah berat dan tinggi badan terhadap umur, lingkar kepala, lingkar lengan dan lingkar dada (dengan pita), tebal kulit (dengan skinfold caliper), BMI alias Body Mass Index (berat/(tinggi)kuadrat)

b.       Biokimia

Yang diperiksa bisa dari urin, feses, atau darah.

c.        Klinis

Yang diperiksa bisa dari jaringan epitel seperti mata, rambut, kulit,dan mukosa oral.

d.       Dietary intake

Nah ini yang akan kita bahas. Jadi pemeriksaannya dengan melihat seberapa besar asupan nutrisi yang kita makan tiap harinya.

Jenis dietary intake sendiri dibagi menjadi 4 :

a.        Food frequency

Kita lihat makanan yang paling sering dimakan. Dalam hal ini missal beras, adalah sumbangan protein yang terbesar bagi tubuh.

b.       Food recall

Ia menggambarkan pola makan populasi. Kita lihat dari pola makan suatu individu SEHARI yang lalu.

c.        Food Record

Kita mencatat apa saja yang dimakan dari bangun tidur samapi sebelum tidur malamnya.

d.       Food Weighing

Hamper sama dengan food record, tapi selain mencatat, ia juga menimbang berat makanan yang dimakan. Sangat berguna bagi pasien yang akan hemodialisis. Karena kita bisa membatasi jumlah proteinnya sebelum hemodialisis dan bisa mengontrol seberapa besar protein yang boleh masuk ke tubuh setelah hemodialisis.

Food recall 24 jam

-          Perubahan utama yang dievaluasi adalah makanan yang dikonsumsi dan perubahan perilaku.

-          Tujuan : daftar akurat lengkap dari semua makanan dan minuman yang dikonsumsi selama 24 jam terakhir

-          Yang kita pelajari : makanan yang dimakan, banyaknya, cara pengolahanny, dan cara penyajiannya.

-          Menggunakan food recall kit akan mempermudah jumlah dan jenis makanan, missal dengan miniature buah dan sayuran. Sehingga hasil lebih akurat. Caranya, letakkan isi perlengkapan di meja, dimana semua orang bisa melihat.

-          Selain itu, isi dari food recall kit adalah : cangkir dan sendok pengukur, cangkir 4-16 oz, CD,  seperangkat kartu atau telapak tangan, red dinner plat, plastic berisi 2-3 cangkir beras, plastic berisi 2-3 cangkir biji/sereal kering.

Persiapan Food Recall

-          Rencanakan 20-30 menit untuk me recall

-          Butuh kertas, pulpen, dan food recall kit

-          Poster untuk goup

-          Metode multi-pass untuk merecall

Tips recall yang lebih baik

-          Jelaskan pertanyaan anda terlebih dahulu

-          Recall hari kemarin

-          Jangan setuju/tidak dengan bahasa verbal/body language

-          Follow up

-          Hubungkan makan-waktu pagi/siang/malam dan apa yang mereka lakukan

-          Gunakan food recall kit, tanyakan ukuran penyajian

-          Gunakan pertanyaan terbuka

-          Tanyakan komposisi tambahan seperti bumbu/rempah

-          Jauhi pertanyaan terarah

Panduan wawancara

-          Perkenalan

-          Diskusikan tujuan

-          Diskusikan apa yang hendak kita lakukan

Membangun hubungan

-          Buat percakapan kecil, tanyakan tentang orang tersebut

-          Ijinkan klien untuk bertanya atau berkomentae

Zona aman

-          Perhatikan bahasa tubuh kita agar tampak mudah didekati

-          Duduk di sebelah klien, jangan berseberangan

Tidak ada interupsi

-          Akan menunjukkan anda peduli dengan mereka. Matikan suara hp, tawarkan untuk mematikan TV/radio

Menggali informasi lebih dalam

-          Beri pertanyaan terbuka

Jadi interviewer yang perhatian

-          Pandang klien saat b erbicara

-          Berkata “hmm” menunjukkan anda mendengar

-          Beri pertanyaan detil

-          Beri perilaku non verbal juga

Sabar

-          Karena tidak semua klien bisa mengingat 24 jam yg lalu

-          Ijinkan adanya pertanyaan atatu kmoentar

Privasi

-          Tidak perlu informasi selain diet

-          Patikan pada pasien bahwa anda akan menhormati privasi pasien dan info ini hanya untuk kalian berdua

-          Pertahankan wawancara dimana klien merasa mempunyai privasi cukup

Tulis dan catat hal penting

Pastikan anda bertanya :

-          Kuantitas makanan di list, gunakan untuk menunjukkan volume

-          Roti yang dimakan apakah whole wheat atau bukan

-          Tipe lemak tambahan dalam makanan – butter, margarine, dll

-          Susu, gula yang ditambahkan dalam cereal, kopi, the

-          Komposisi dalam sandwich, salad

-          Jenis cereal

-          Jenis susu

-          Label makanan untuk melihat komposisi, porsi, kalori dan seberapa banyak yang klien makan

-          Tanyakan komposisi resep

-          Bagaimana makanan disajikan

-          Berapa banyak air

-          Berapa banyak alcohol yang dikonsumsi

Closing

-          Ucapkan terimakasih

-          Diskusikan pertanyaan dan komentar

-          Review daftar 24 jam recall

-          Katakana pada klien mereka akan dapat print-out dan ringkasan diet

-          Berikan copy pada klien materi tentang piramida makanan

Upper Abdominal Pain pada Anak

Definisi: perasaan tidak nyaman / discomfort pada abdomen bagian atas. Merupakan sebuah simptom penyakit intra abdomen. Berikut ini adalah lokalisasi nyeri pada abdomen:

Kanan atas	Kiri atas	Kiri bawah	Kanan bawah	Kiri atau kanan atas	Kiri atau kanan bawah	difus
Cholecystitis & colic biliary	Gastritis	Diverculitis sigmoid	appendisitis	Pankreatitis akut	Abses abdomen / psoas	Pankreatitis akut
hepatomegaly	Lien (abses, ruptur)		Diverticulitis caecum	Herpes zooster	Hematoma dinding abdomen	Appendisitis akut
Hepatitis atau hepatic abses			Diverculitis Meckel	Pneumonia lobus bawah	Cystitis	peritonitis
Ulkus duodedum terperforasi			Adenitis mesenterik	Myokard infark	endometriosis	Demam tifoid
				Radiculitis	Hernia strangulasi	Gastroenteritis
					IBD
					Batu ginjal

Patofisiologi:

-    Nyeri viscera berasal dari viscera abdomenàbiasanya bersifat tumpul dan timbul mual      

-    Tidak terlokalisasiàdialihkan menuju area yang berkoresponden terhadap perkembangan embrioniknya

-    Foregut: gaster, duodenum, liver, and pankreas)ànyeri perut bagian atas

-    Midgut: intestinum tenue, kolon proksimal, and appendix)ànyeri periumbilikus

-    Hindgut: kolon distalànyeri abdomen bagian bawah

Nyeri abdomen akut bisa disebabkan oleh inflamasi, perforasi, obstruksi, infark, atau rupturnya suatu organ di abdomen. Hal ini berkaitan dengan sudden onset, nyeri, tenderness, musculus rigid, dan biasanya butuh pembedahan emergency. Dibawah ini adalah differential diagnosisnya…

Ø  Infeksi: amebiasis, hepatitis, falciparum malaria, pneumococcal pneumonia, rheumatic fever, salmonella gastroenteritis, staphylococcal toxemia, TB, typhoid fever, viral enteritidis, herpes zoster, infectious mononucleosis, Whipple's disease

Ø  Inflamasi: appendicitis, cholangitis, cholecystitis, Crohn's disease, diverticulitis, gastroenteritis, hepatitis, SLE, mesenteric lymphadenitis, pancreatitis, peritonitis dikarenakan perforasi organ, abses perinefrik, pyelonephritis, ulcerative colitis, intestinal obstruction, rheumatoid arthritis, polyarteritis nodosa, Henoch-Schönlein disease

Ø  Ischemia: bisa disebabkan oleh: infark renal atau thrombosis arteri mesenterik

Ø  Keganasan: nyeri dikarenakan infark organ, Hodgkin's disease (berkaitan dengan asupan alkohol), leukemia, lymphoproliferative disorders

Ø  Metabolic disease: Adrenal insufficiency (Addisonian crisis), DKA, familial hyperlipoproteinemia, familial Mediterranean fever, hemochromatosis, hereditary angioneurotic edema, hyperparathyroidism, hyperthyroidism, acute intermittent porphyria, uremia, substance abuse withdrawal

Ø  Obstetri-Ginekologi: twisted ovarian cyst, penyakit pelvis

Ø  Nyeri alih: Pneumonia, MI, pleuritis, pericarditis, myocarditis, hematoma otot rektum, renal colic, peptic ulcer, penekanan saraf root

Ø  Trauma: Perforasi / rupture–aortic aneurysm, lien, vesica urinaria

Ø  Intoxication : gigitan laba-laba Black widow, heavy metals, jamur beracun

Kita bahas penyakitnya….mulai dari

1.    Appendisitis

a.        Terjadinya inflamasi pada dinding appendix

b.       Diagnosis berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik

c.        Demam

d.       Nyeri pada titik Mc Burney, adanya rebound tenderness, psoas sign +

e.       Simptom klasik: nyeri abdomen yang bermula dari epigastrium atau area periumbilikus, anoreksia, nausea.

f.         Terapi: pembedahan

2.    Cholecystitis

a.        Dikarenakan obstruksi kistik atau batu di duktus biliaris komunis

b.       Nyeri colic dengan progresi menjadi nyeri konstan di kuadran kanan atas yang bisa beradiasi menuju skapula

c.        Pemeriksaan fisik: tender pada palpasi atau perkusi kuadran kanan atas abdomen

d.       Kantong empedu bisa teraba

3.    Pankreatitis

a.        Adanya riwayat cholelithiasis atau penyalahgunaan ETOH

b.       Nyeri steady and boring, nyeri tidak hilang walau berubah posisi, nyeri di kuadran kiri atas yang beradiasi menuju punggung -  nausea dan vomiting

c.        Pemeriksaan fisik: penyakit akut dengan distensi abdomen, suara usus↓, diffuse rebound, otot perut bagian atas bisa rigid

4.    Perforasi ulkus peptikum

a.        Komplikasi yang mengancam nyawa, akibat dari komplikasi penyakit ulkus peptikum

b.       Lebih sering terjadi pada duodenum daripada gaster

c.        Faktor predisposisi: infeksi Helicobacter pylorii, NSAID, hioersekresi

d.       Nyeri intens dengan onset tiba-tiba, beradiasi menuju punggung, bahu kanan.

e.       Pemeriksaan fisik: epigastric tenderness, rebound tenderness, abdominal muscle rigidity

f.         Management: pembedaham emergency

5.       Gastroesofageal Reflux Disease

a.        Terjadi bila lower esophageal sphincter (LES) terbuka secara spontan, atau tidak tertutp secara sempurna, dan isi lambung menuju ke atas (esofagus)

b.       Berkaitan dengan regurgitasi berulang, nausea, heartburn, batuk, laring, atau problem respiratorik seperti wheezing, asthma, atau pneumonia.

c.        Terapi: Antasida, Foaming agent, H2 Blocker, Proton Pump Inhibitor, Prokinetic

6.       Chronic Abdominal Pain (CAP)

a.        Ditemukan pertamax oleh Apley and Naish di tahun 1958

b.       Dulunya disebut recurrent abdominal pait atau RAP

c.        Definisi: anak-anak yang memiliki setidaknya 3 jenis keluhan/nyeri yang bisa mengganggu aktivitas harian mereka selama lebih dari 3 bulan

d.       Selama 5 dekade terakhir: CAP berubah definisi beberapa kali, untuk mendeskripsi anak-anak yang punya abdominal pain yang penyebab spesifik nya tidak bisa ditemukan.

Kriteria Rome III Untuk Functional Bowel Disorders yang berkaitan dengan Nyeri atau Discomfort Abdomen pada Anak-Anak:

1.       Dispepsia Fungsional

Keadaan dibawah harus dialami setidaknya 1 kali tiap minggu, terjadi setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis:

a.        Nyeri persisten atau rekuren atau discomfort pada abdomen bagian atas (diatas umbilikus)

b.       Nyeri tidak hilang setelah defekasi, atau berkaitan dengan perubahan frekuensi BAB, maupun bentuk fesesnya (bukan irritable bowel syndrome)

c.        TIdak ada bukti adanya proses inflamasi atau pun proses neoplasia atau anatomik/metabolik yang menjelaskan penyebab symptom

2.       Irritable Bowel Syndrome

Keadaan dibawah harus dialami setidaknya 1 kali tiap minggu, terjadi setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis:

a.        Adanya rasa discomfort (bukan nyeri!) atau rasa nyeri yang berkaitan dengan 2 atau lebih dibawah ini, at least 25% of the time:

-          Keadaan membaik setelah defekasi

-          Onset berkaitan dengan perubahan frekuensi defekasi

-          Onset berkaitan dengan bentuk penampilan feses

b.       Tidak ada bukti adanya proses inflamasi atau pun proses neoplasia atau anatomik/metabolik yang menjelaskan penyebab symptom

3.       Childhood functional abdominal pain

Keadaan dibawah harus dialami setidaknya 1 kali tiap minggu, terjadi setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis:

a.        Nyeri abdomen yang episodik atau terus-menerus

b.       Tidak memenuhi kriteria sebagai penyakit gastrointestinal yang lain

c.        Tidak ada bukti adanya proses inflamasi atau pun proses neoplasia atau anatomik/metabolik yang menjelaskan penyebab symptom

Sindrom childhood functional abdominal pain harus memenuhi kriteria childhood functional abdominal pain setidaknya 25% of the time dan beserta tambahan 1 atau lebih dibawah ini…:

a.        Tidak mengikuti kegiatan harian/sekolah

b.       Mengalami simptom tambahan seperti pusing, nyeri tungkai, susah tidur

4.       Migrain Abdomen (penyakit apa pula iniK)

Kriteria dibawah ini harus dipenuhi sebanyak 2 atau lebih, yang terjadi selama 12 bulan terakhir sebelum diagnosis:

a.        nyeri akut intens yang terjadi di periumbilikus, berlangsung selama sejam atau lebih

b.       sering ke puskesmas atau RS selama 2 minggu

c.        nyeri mengganggu kegiatan sehari-hari

d.       nyeri berkaitan dengan 2 atau lebih pada: nausea, anoreksia, vomitting, headache, photophobia, pallor

e.       tidak ada bukti adanya proses inflamasi atau pun proses neoplasia atau anatomik/metabolik yang menjelaskan penyebab symptom

Yap..begitulah isi dari kriteria Rome III

• Epidemiologi CAP: 10,8% pada anak-anak usia sekolah, cewek:cowok = 1,3 : 1
• Klasifikasi CAP:

ü  Organik disorder: berkaitan dengan sistem organ (GIT, urinary, ginekologik) dan berkaitan dengan red flag

ü  Functional disorder: kausa tidak bisa ditentukan walaupun dengan tes laboratorik…tapi bukan berarti pasien sehat lho ya…

o    Red flag: weight loss, demam idiopatik, nyeri menjalar ke punggung, hematemesis, artritis, ada keluarga yg punya IBD, dll…ada kok di slide kuliah

o    Selamat blajar rekan sejerawat^^