Nephrolithiasis : batu
di traktus urinarius ginjal (calyx, pielum) . Nephrocalcinosis : deposit kalsium di parenkim ginjal.
Urolithiasis adalah salah satu penyakit traktus urinarius yang paling banyak terjadi dan paling tua
(ditemukan juga pada mumi). Intervensi cepat bisa menyelamatkan pasien dari
kerusakn ginjal yang irreversible.
Epidemiologi:
§ Pria 3-4 x lipat lebih beresiko menderita urolithiasis daripada wanita
§ Usia puncak : 20 - 40 tahun
§ Paling banyak di bagian kiri, paling sedikit
bilateral.
§ Batu kaslium dan asam urat >> pd pria,
batu infeksi >> pd wanita.
§ Insidensi batu ginjal ↑ di negara maju karena
diet tinggi protein, batu kandung kemih lebih sering terjadi di Negara
berkembang.
Komposisi batu ginjal:
-
Kalsium
oksalat,fosfat, atau keduanya: (70-80%)
-
Asam urat
:(5-10%)
-
Sistine
:(1%)
-
Struvite
(magnesium ammonium fosfat)/Triple fosfat : (5-15%)
-
Lain-lain
(xanthine, guaifenesin, triamterene, indinavir)
Faktor Resiko:
-
Pria
-
Riwayat
batu ginjal di keluarga
-
Penyakit
ginjal sebelumnya : pyelonefritis, ISK
-
Faktor
resiko okupasional dan situasional : jarang/sulit akses ke kamar mandi, atlet,
paparan panas dan sinar matahari
-
Penyakit
sistemik : gout, HT, hiperparatiroidisme, IBD, asidosis
-
Abnormalitas
anatomic : tubular ekstasia, obstruksi UPJ, striktura, horseshoe kidney,
ureterocele
-
Obat-obatan
: suplemen kalsium, suplemen vit.D, sulfa, dll
-
Diet :
tinggi protein, natrium dan sukrosa
Pemeriksaan
Sebagian besar pasien dengan batu traktus urinarius pada pemeriksaan
urin rutin akan menunjukkan adanya hematuria mikroskopis. Adanya eritrosit pada
urine memberi kesan suatu diagnosis alternative.
Pada pemeriksaan rontgen ginjal, ureter, dan vesica urinaria
menunjukkan posisi dan ukuran ginjal, juga kadang tampak adanya gambaran opaq
pada proyeksi ginjal, yang biasanya menyebabkan obstruksi di ureteropelvic junction , pada saat
ureter menyilang a.iliaka di pelvic brim
, dan pada saat memasuki vesica urinaria (ureterovesical
junction).
Semua pasien dengan suspek batu traktus urinarius sebaiknya dilakukan
pemeriksaan urografi intravena, USG
ginjal dapat dikerjakan pada pasien yang alergi bahan kontras. Adanya obstruksi
ginjal dapat dideteksi dengan adanya keterlambatan penampakan pada fase
nefrogram, selain itu dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan USG ginjal yaitu
ditemukannya pelebaran kalises. Renografi dengan Technetium-99m Mercapto
Acetyltriglycerine tidak rutin dikerjakan kecuali pada urogram mengesankan ada
obstruksi dan pada terapi konservatif batu tidak cepat keluar.
Hampir 2/3 pria yang menderita
batu traktus urinarius akan mengalami residif di kemudian hari. Deteksi
kemungkinan kelainan metabolik pasien dengan satu batu atau batu residif adalah
sama. Skrining metabolik penuh lebih jauh dipilih pada kelompok pasien yang
mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya batu seperti adanya riwayat keluarga
atau pada batu residif.
Gambaran Klinis
-
Batu pada
ginjal menyebabkan Nyeri pada ginjal (renal kolik), umumnya terdapat di daerah
pinggang (vague flank pain), kadang2 menyebar ke umbilicus dan testis.
Ditemukan adanya hematuria. Nyeri karena iritasi n.interkostalis tidak
dirasakan sebagai nyeri kolik.
-
Batu pada
ureter proximal menyebabkan renal kolik, flank pain dan upper abdominal pain.
-
Batu pada
bagian tengah ureter dapat menyerupai appendicitis apabila terjadi di sebelah
kanan, dan seperti diverticulitis apabila terjadi di sebelah kiri. Pasien
merasakan renal kolik, flank pain dan anterior abdominal pain.
-
Batu pada
ureter distal dapat menyebabkan iritasi vesica urinaria atau nyeri scrotal, di
ujung penis/labium majus. Pasien mengeluhkan dysuria, frekuensi urine, renal
kolik, flank pain dan anterior abdominal pain.
-
Stranguria
= Keinginan miksi yang berulang2 disertai rasa sakit dan volume urine yang
keluar hanya sedikit.
Diagnosis
Banding : Appendicitis akut,
Salfingitis, Pielonefritis, Diverticulitis, Rupture aneurisma aorta
Pemeriksaan
Penunjang: Urinalisis, KUB, Urografi intravena, Renografi, Skrining metabolik.
Komplikasi urolithiasis : Gagal
ginjal, Striktura ureteral, Infeksi, sepsis, Extravasasi urine, Abses
perinefrik, Xanthogranulomatous pyelonephritis
Penanganan Konservatif
Apabila diperlukan, pasien
diberi analgesik dan obat anti emesis. Pemberian analgesik NSAID memberikan hasil
yang efektif, walaupun kadang memrlukan opiate. Pada pasien yang tidak dapat
minum sebaiknya dilakukan infus, pemberian obat diuretic untuk memperkuat
dieresis tidak bermanfaat. Menaiknya diuresis menyebabkan peristaltic ureter
menurun, yang akan mengurangi kemungkinan untuk keluarnya batu secara spontan
menurun. Ukuran batu sangat menentukan keberhasilan terapi konservatif dari
batu untuk turun spontan, batu ukuran kecil dapat turun spontan.
Terapi Konservatif Batu Traktus Urinarius
|
Diameter Batu (mm)
|
Persentase Batu Keluar Spontan
|
|
< 4
|
90
|
|
4 – 6
|
50
|
|
> 6
|
10
|
Indikasi
untuk intervensi segera :
-
Adanya
infeksi dengan obstruksi traktus urinarius.
-
Urosepsis
-
Nyeri
atau muntah yang tidak teratasi, atau keduanya
-
Gagal
ginjal akut yang akan terjadi
-
Obstruksi
pada ginjal soliter atau ginjal transplantasi
-
Obstruksi
bilateral
Terapi Operatif :
ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)
ESWL telah sangat berkembang sejak ditemukan pada tahun 1982 dan
sekarang menjadi terapi pilihan untuk sebagian besar batu ginjal dan ureter.
Kebanyakan Sp.U melakukan ESWL untuk pasien rawat jalan. Obat-obatan NSAID pada
umumnya cocok untuk analgesik.
Pemberian antibiotik juga dianjurkan karena hampir 30% pasien dengan
batu traktus urinarius mengalami bakteremia. Apabila pasien mendapatkan opiate
sebagai analgetik, periode recover
adalah 4 jam, setelah itu pasien mendapatkan pengobatan ambulatory.
Indikasi : batu ginjal < 2 cm, dan batu ureter < 1
cm.
Kontraindikasi ESWL : Absolut (hamil, perdarahan diathesis,
obstruksi di bawah batu) dan Relatif (kalsifikasi arteri, aneurisma, cardiac
pacemaker).
Komplikasi ESWL: kolik karena perjalanan pecahan batu, memar kulit,
perdarahan subcapsular dan perinefrik, pancreatitis, tuli, dan urosepsis.
Ureteroskopi (URS)
Litotripsi dengan ureteroskopi dapat dikerjakan pada pasien batu
traktus urinarius dengan rawat jalan dengan pembiusan umum. Batu dapat
dikeluarkan dengan cara batu ditangkap dengan basket yang terbuat dari kawat
lalu dilakukan ekstraksi, atau dipecah melewati probe dengan energi laser, ultrasound atau alat pneumatic yang
disebut lithoclast . Endoskop tidak
selalu dapat melewati batu, batu yang letaknya tinggi/ jauh dari muara ureter
besar resikonya mengalami kerusakan apabila dilakukan terapi dengan ureteroskop
ini.
Indikasi : batu ureteral, batu pada pasien obesitas.
Komplikasi URS : abrasi mucosal, false
passage, perforasi ureteral, complete
ureteral avulsion, striktura ureteral, dan urosepsis.
Nefrolitotripsi Perkutaneus (PCNL)
Untuk tindakan litotripsi perkutaneus caranya yaitu jarum dimasukkan ke
kalik pool bawah dari ginjal yang ada batunya dengan USG atau fluoroskop. Suatu
kawat petunjuk dimasukkan lewat lubang jarum dan jarum ditarik keluar,
dilakukan pelebaran dari kalik dengan dilator sampai diperkirakan nefroskop dapat
masuk sampai pielum ginjal. Batu dipecahkan dengan pengamatan langsung, pecahan
batu dapat dihisap oleh mesin penyedot dan pecahan yang besar dapat dikeluarkan
tindakan ulang untuk membersihkan batu. Batu ureter 1/3 atas dapat juga
dilakukan operasi cara ini yaitu cara anterograd.
Indikasi : batu ginjal > 2 cm, dan batu ureter
proximal > 1 cm
Kontraindikasi PCNL : perdarahan diathesis tidak terkontrol, ISK
yang tidak diobati, akses optimal untuk PCNL tidak tercapai karena obesitas,
splenomegali, dan interposisi kolon.
Komplikasi PCNL : perdarahan, perforasi dan ekstravasasi (paling
sering terjadi), kerusakan organ sekitar, infeksi dan urosepsis.
Pilihan dari Pembedahan
-
Batu
ginjal dengan ukuran 2 cm dan tidak ada tanda obstruksi à ESWL.
-
Apabila
diameter batu > 2cm dan ada penyempitan leher kaliks à litoripsi perkutaneus.
-
ESWL
tidak dikerjakan pada pasien dengan batu ginjal dengan ukuran > 2cm kecuali
apabila dengan prosedur pembedahan yang lain tidak memungkinkan misalnya KU
pasien jelek sebab resiko untuk terjadinya obstruksi ureter dari pecahan batu
pada pasien ini adalah besar.
-
Batu
ureter atas dapat dilakukan terapi dengan ESWL in situ apabila tidak ada tanda2
sepsis atau obstruksi. Apabila nampak adanya sepsis diperlukan segera tindakan
nefrostomi perkutan untuk menghilangkan obstruksi dan drainase ginjal. Kadang2
dengan kateter ureter batu didorong ke pielum dulu secara retrograde baru
dikerjakan ESWL.
-
Batu
ureter tengah sulit dikerjakan pembedahan dengan ESWL karena batu ureter tengah
sulit dilihat dengan USG maupun fluoroskop. Operasi terbuka diperlukan untuk
batu ureter tengah ini, sebab dengan litotripsi perkutaneus letaknya terlalu
rendah/ jauh sedangkan dengan ureteroskop letaknya terlalu tinggi.
-
Batu pada
ureter bagian bawah atau di UVJ (ureterovesical junction)dapat dikerjakan
dengan ureteroskop.
-
Kebanyakan
batu vesica urinaria merupakan hasil dari obstruksi pintu keluar vesica
urinaria seperti pada BPH, striktur uretra, dan batu vesica urinaria ini dengan
ukuran tertentu juga dapat dikerjakan dengan litotripsi.
Indikasi Operasi Terbuka
-
Batu
tidak dapat dibuang dengan cara2 lainnya.
-
Pada
pasien gemuk (prosedur lain tidak memungkinkan).
-
KU pasien
jelek sehingga menghalangi prosedur lain.
-
Untuk
batu yang besar, batu cetak ginjal (staghorn calculi).
Vesicolithiasis :
•
Lithotripsy
•
Bedah
terbuka (Cistostomy, Sectio Alta) : batu
ukuran besar, ada KI untuk lithotripsy
•
Kontraindikasi
lithotripsy : striktura urethral, tumor bladder, batu di divertikula.
Batu asam urat :
§ Tingkatkan asupan cairan 3 L /hari
§ Turunkan diet protein hewani
§ Turunkan diet purine untuk menurunkan asa,
urat
§ Alkalinisasi urin (potassium citrateà urine pH 6.5)
§ Allupurinol 100 to 300 mg/hari
No comments:
Post a Comment